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仕事について

ホームヘルパーの研修記録(記録について)

仕事について

・パートでホームヘルパー(訪問介護員)の仕事をしています。

・月に1度必ず事業所で研修があり、ホームヘルパーとして学ぶべき事柄を学んでいます。

・この記事では学びの振り返りをまとめて発信しています。

事業所の研修資料を元にまとめている為、訪問介護雑誌やネット上の情報を引用しています。

介護記録の書き方~基本的なポイントと効率化のコツ~

介護記録の書き方~基本的なポイントと効率化のコツ~|介護のお仕事研究所 (fukushi-job.jp)

今日から役立つ!介護の基本(6) 介護記録の上手な書き方

今日から役立つ!介護の基本(6) 介護記録の上手な書き方‐かいごGarden‐ (tsukui-staff.net)

記録とは何か

「記録」は事実に基づく資料であり、文字に残すことによってその人本人だけでなく、大勢の人にその内容を伝えることが出来るものである。

「記録」は組織の職員間で共有される情報であり、組織の情報財産である。

「記録」は誰が読んでも内容が理解できるように書かなければならない。

「記録」は読み手に内容が伝わり、活用されてこそ価値がある。

介護記録の目的

2つの役割

①利用者により良い介護サービスを組織的・継続的に提供していくため

②行った介護内容を証明するため

◎2つの役割を念頭に置いた具体的な目的

1.職員間で情報の共有化を図り、介護を組織的継続的に行うため

情報伝達の手段として欠かせないもの

2.介護に関する内容を正確に残すことが、いざというときの法的な証拠となる

法的な証拠として職員や事務所を守るもの

3.利用者により良い介護サービスを提供するとともに、ケアプランに反映させるため

利用者の適切なケアプランにつなげる為の重要な基礎資料

4.利用者・家族と職員のコミュニケーションを深めるため               

利用者の日々の生活の証で、家族と職員との関係を築くための大切な「絆」となる         

5.職員の意識と介護の専門性を高めるため、職員の研修に役立てるため

→継続的な職員間の意見交換や検証をすすめる元となり、より良い介護を作り上げると共に職員間の専門職としての意識やチームによるケアを強化し、介護の質や技術の向上につながる

介護記録の書き方

【基本ポイント】

最も大切なルールは、日付と時刻、記録した人の名前を書くこと。

「事実を正確に書く」ことが書き方の基本である。

  1. 「5W1H」を意識する
  2. 客観的事実と主観を分けて書く
  3. 略語・専門用語はなるべく控える
  4. どんなケア・対処を行ったかを明記
  5. ケア対処を行った根拠も明記
  6. 記録の文体(過去形・敬語・敬称)

1.「5W1H」を意識する

WHEN(いつ)、WHERE(どこで)、WHO(誰が)、WHAT(何を)、WHY(なぜ)、HOW(どうした)の五本柱を文章の中に具体的に記載する。

【WHO(誰が)=主語】を明確に。WHEN(いつ)は「6:50」「17:30」等の具体的な表記で。

2.客観的事実と主観を分けて書く

これはよく混合しがちで

「これはいったい誰が言った言葉(気持ち)なのだろう?」

記録した本人以外が読むと分かりづらいことが多い。

客観的な事実に介護職として気付いたことを記載することも必要なこともあるので、

その場合は

①混在せずに別の一文として記述する

②そう感じた根拠を記す

③事実と印象をバランスよく書く

④数字や利用者の言葉などを交えて書く

⑤決めつけや推測と疑われるような曖昧な書き方は避け、具体的な事実を記す

その他、「打撲傷」「挫傷」といった医学的な判断を必要とする言葉は、医師の判断があるまで使えないので、自己判断で医学的な用語を使わないように気をつける。

 

3.略語・専門用語はなるべく控える

利用者や家族からの介護記録の閲覧を希望される場合に備え、略語や専門用語は必要最低限にとどめる。方針として決まっているなら、用語をわかりやすく説明できるようにする。

4.どんなケア・対処を取ったかを明記する

①利用者の訴えや利用者の状態に生じた変化に対して

②介護職員が具体的にどのように働きかけ

③それに対する利用者の反応はどうだったか(可能なら発言も正確に)

を一連の流れとして介護記録に記載する

5.ケア対処を行った根拠も明記

ケアや対処を行った「根拠や理由」を明記するとともに「観察の結果気付いたこと」を書くことで、利用者の状態をより詳しく把握することに繋がる。

6.記録の文体(過去形・敬語・敬称)

介護記録は介護保険法に基づいた公式の記録なので、常体表現(~である・~だ)を用いるのが一般的である。その場合、「現在形」と「過去形」を分ける必要があり、介護記録は「過去形を基本」にして記述する

参考:介護記録における敬語 敬称の使用について

敬語は表現の仕方によって誤解を招く恐れがあったり、使い手(書き手)の心情面が影響するので、介護記録のように事実を正確に記録する場合には適さない。

まとめ

介護記録の研修は毎年必ず実施され、その度に基礎基本を学びます。

自分の記録を添削することもあり、「5W1H」が出来ていなかったり、曖昧な表現が多かった、と振り返る機会になっています。

「事実を正確に書いた記録」は、利用者により良い介護サービスを提供するための大切なツールです。

今後も基礎基本を忘れずに記録していきたいです。

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